*は必須項目です。
* 代表者の方のお名前
様
* フリガナ
様
* Eメール
* 携帯電話番号
固定電話番号
代表者住所
* ご旅行日程
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 〜 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
* ご希望参加日程
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 〜 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
* 交通
自己手配 当店手配
ANA 往路
821便 07:40−08:30 823便 11:35−12:25 829便 15:55−16:45
ANA 復路
822便 09:00−09:55 826便 14:15−15:10 830便 17:20−18:15
東海汽船
往路 復路
* 参加コース
ビーチファンダイビング ボートファンダイビング PADIプログラム・コース ※PADIプログラムご希望の方はコース名を下記コメント欄にご記入をお願いします。 体験ダイビング(しっかりコース) 体験ダイビング(お手軽コース)
※体験ダイビングご希望の方は、ダイビング後当日は飛行機に乗ることが出来ません。
* 滞在予定宿泊施設
※送迎は三根・大賀郷地区のみです
* 参加人数
1名 2名 3名 4名 5名 6名以上
※参加者が6人以上の場合は、7人目からその他ご質問欄へのご記入をお願い致します。
参加者1人目
お名前 全角カタカナ 性別 男 女 歳認定ランク オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス アドバンスド・オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス レスキュー・ダイバー又は同等クラス ダイブマスター又は同等クラス その他 なし 経験ダイブ本数 本 最終ダイビング 年 月 日 レンタル器材 軽器材(フィン・マスク・シュノーケル・ブーツ) 重器材(BC・レギュレーター) フルレンタル レンタル無し その他 ウェットスーツレンタル身長 cm 体重 s ブーツサイズ cm
参加者2人目
お名前 全角カタカナ 性別 男 女 歳認定ランク オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス アドバンスド・オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス レスキュー・ダイバー又は同等クラス ダイブマスター又は同等クラス その他 なし 経験ダイブ本数 本 最終ダイビング 年 月 日 レンタル器材 軽器材(フィン・マスク・シュノーケル・ブーツ) 重器材(BC・レギュレーター) フルレンタル レンタル無し その他 ウェットスーツレンタル身長 cm 体重 s ブーツサイズ cm
参加者3人目
お名前 全角カタカナ 性別 男 女 歳認定ランク オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス アドバンスド・オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス レスキュー・ダイバー又は同等クラス ダイブマスター又は同等クラス その他 なし 経験ダイブ本数 本 最終ダイビング 年 月 日 レンタル器材 軽器材(フィン・マスク・シュノーケル・ブーツ) 重器材(BC・レギュレーター) フルレンタル レンタル無し その他 ウェットスーツレンタル身長 cm 体重 s ブーツサイズ cm
参加者4人目
お名前 全角カタカナ 性別 男 女 歳認定ランク オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス アドバンスド・オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス レスキュー・ダイバー又は同等クラス ダイブマスター又は同等クラス その他 なし 経験ダイブ本数 本 最終ダイビング 年 月 日 レンタル器材 軽器材(フィン・マスク・シュノーケル・ブーツ) 重器材(BC・レギュレーター) フルレンタル レンタル無し その他 ウェットスーツレンタル身長 cm 体重 s ブーツサイズ cm
参加者5人目
お名前 全角カタカナ 性別 男 女 歳認定ランク オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス アドバンスド・オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス レスキュー・ダイバー又は同等クラス ダイブマスター又は同等クラス その他 なし 経験ダイブ本数 本 最終ダイビング 年 月 日 レンタル器材 軽器材(フィン・マスク・シュノーケル・ブーツ) 重器材(BC・レギュレーター) フルレンタル レンタル無し その他 ウェットスーツレンタル身長 cm 体重 s ブーツサイズ cm
参加者6人目
お名前 全角カタカナ 性別 男 女 歳認定ランク オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス アドバンスド・オープン・ウォーター・ダイバー又は同等クラス レスキュー・ダイバー又は同等クラス ダイブマスター又は同等クラス その他 なし 経験ダイブ本数 本 最終ダイビング 年 月 日 レンタル器材 軽器材(フィン・マスク・シュノーケル・ブーツ) 重器材(BC・レギュレーター) フルレンタル レンタル無し その他 ウェットスーツレンタル身長 cm 体重 s ブーツサイズ cm ※ソフトコンタクトは水中でも利用できます。
その他、ご質問などござい ましたらご入力下さい。