発達障害、特に自閉症に伴う行動障害−その理解と対応−

 

北海道こども心療内科氏家医院  氏家 武

 

1.発達障害にみられる行動障害とは

 精神遅滞や自閉症などの発達障害では、それぞれに固有の精神症状の他にさまざまな行動上の問題が生じることが多い。中根1)は、発達障害に見られるそのような多彩な行動上の問題を行動障害と呼び、社会適応的ではない、あるいは、本人の安全や身体的健康にとって好ましくない、正常には現れにくい行動と定義している。その上で行動障害を以下の四つに分類している。

(1)習癖の異常:爪噛み、異味症、弄便など。

(2)生活習慣の異常:睡眠障害、嘔吐、遺尿、遺糞など。

(3)日常行動の異常:かんしゃく、攻撃行動、遠出、盗癖など。

(4)病的習慣ないし行動:常同行動、自傷行為、強迫行動など。

 また、山田2)は発達障害児において特に思春期に見られやすい行動異常として、突然の不穏、興奮(パニック)、自傷行為、攻撃行動、強いこだわりの四つを挙げている。太田3)は自閉症児に見られる行動障害には幼児期から思春期にかけて年齢的な変化があると指摘している。幼児期には落ち着きのなさや多動が目立ち、こだわりや固執は成長とともに増加し、自傷、他害、攻撃行動は思春期にエスカレートして認められるようになるという。

 さらに、より重度の知的障害を伴うさまざまな発達障害児者の処遇を取り扱う福祉の現場では、発達障害の中でも自閉症児者に見られるような激しい破壊的行動や自傷行為などを強度行動障害と呼びその処遇のあり方を福祉制度によって決めている。そのため、強度行動障害という用語は福祉政策の立場から定義つけたものであり、精神医学的診断名ではない。行動障害児(者)研究会4)は、強度行動障害を直接的他害(噛みつき、頭突きなど)や間接的他害(飛び出し、器物破損など)、自傷行為などが通常考えられないような頻度と形式で出現し、養育や処遇が非常に困難であると定義している。強度行動障害の具体的な判定は特定の行動障害の頻度と程度を点数化して行われ、その判定点数(20点以上が福祉行政上、強度行動障害と判定される)に基づいて、居住空間や介護職員数など各人の処遇のあり方が決められている。しかし、中島5)は強度行動障害が固定的な障害ではないことを指摘し、それを改善するためには福祉的サービスだけではなく、心理社会的視点と医学的視点の連携による多面的で教育的なアプローチが必要であるとしている。

 以上のように、発達障害においては実にさまざまな行動障害が乳幼児期から成人期にわたってみられる。また、発達障害の中でも特に自閉症ではより深刻な行動障害が併発することが多い。このような行動障害がより重度になれば家庭や施設での日常生活に支障をきたすことがより多くなる。これらの行動障害の発症はその基盤にある発達障害と深い関連があると考えられ、その理解と対処については医学的観点に立って考えることが必要である。ここでは、自閉症に伴う行動障害の諸症状について、児童精神医学的観点からその理解と対処について概説する。

 

2.行動障害の成り立ち

 行動障害が何故発達障害児者に生じやすいのかということについて、中根1)はその背景に生物学的基盤を想定し、知的判断力の低さ、認知能力の障害、言語による表現の困難、感情統制の不全を挙げている。山田2)は特に思春期を迎えた発達障害児者に行動障害が多いことを、思春期の成長スパートと関連があることを指摘している。永井6)は、発達障害の中でも自閉症児に見られる異常行動や不適応行動に関係する要因は複雑多彩で相互に関与しているとして、児自身の個体要因とこどもを取り巻く環境側の要因を大別している。個体要因としては、@発達障害の程度との関係、A身体的年齢との関係、およびB身体的健康状態との関係を挙げ、環境要因として@家族要因、A治療・教育要因を挙げている。

 また、小林7)もとりわけ自閉症児者により困難で重篤な行動障害が生じ易いことを指摘し、自閉症児者における行動障害の背景要因として関係障害臨床の観点から4点を挙げている。すなわち、@異常に強い警戒心(侵入不安、迫害不安)、A安全感のなさと独特の知覚様態、B潜在する強い愛着欲求、そしてC接近・回避動因的葛藤と強迫性である。実際のさまざまな行動障害の諸症状は、これらの背景要因が相手との関係性のあり方によって複雑に絡み合い悪循環を形成して行動障害へと進展していくものであるという。

 さらに、同じような異常行動でもそれを見せる発達障害児者によってその行動が示す意味合いに違いが認められることから、著者はその意味合いを以下のように分類して行動障害の成り立ちを考えている。

(1)自己刺激的行動

 より重度の知的障害児者に見られる常同行動や自称行為の中には、その行動や行為が彼らにとって快的刺激をもたらすものとなって繰り返される場合がある。

(2)意思表現手段

 (1)と同じようにより重度の知的障害がありコミュニケーション能力の発達が不十分な場合、自罰的行動、拒否的行動、快感や嫌悪感の表出などの意味合いで、自傷行為、他害行為、常同行動、失禁や拒食などが見られることがある。また、歯痛や腹痛など身体の苦痛が自傷行為やパニックなどとして表現されることもある。

(3)注意喚起行動

 相手の気を引こうとして、場合によっては故意に自傷行為、他害行為、失禁や拒食などが見られることがある。また、行動障害に対する不適切な対応(普段は放置され行動障害が見られる時にしか周囲の者が関心を払わないような場合など)によって二次的に疾病利得が形成されることもある。

(4)発達障害に内因する症状

 Lesch-Nyhan症候群やCornelia de Lange症候群ではしばしば激しい自傷行為が見られることがある。Prader-Willy症候群では自傷行為に加え常同行動や過食などが見られることが多い。また、XYY症候群では激しい攻撃性、暴力行為が見られることが知られている。さらに、Down症候群の青年期にはさまざまな精神機能の低下や情緒不安定などの退行現象が見られることも特徴的である。

 強度行動障害の成り立ちに関する医学的理解に関して中島5)は、発症要因は生物学的要因と心理社会的要因が複雑に関連しあっていることを前提にしながらも、行動障害が反復するにしたがって生物学的要因としての衝動性や易興奮性が次第に亢進し、環境からの刺激に対して異常な反応様式が重症化する傾向が認められることを指摘している。また、強度行動障害によくみられる精神病理とその背景障害として@注意の障害、A認知障害、B不安・緊張状態、C強度のこだわり、または強迫状態、D衝動性障害、E易興奮性、F情動障害、G気分変動、H自傷、そしてI常同行動を挙げている。

 このようなことから、発達障害児者にみられるさまざまな行動障害のすべてが発達障害児者に内因的に発症するものではなく、多くの場合は発達障害児者が他者とともに成長発達する過程でこれらの要因が複雑に絡み合って進展してくるものと考えられる。つまり、行動障害は発達障害児者と彼らを取り巻く相手や環境との間に発生する問題であることも多く、常に多面的にその意味合いを考える必要性のあるものと考えるべきである。特に、自閉症児者が抱える接近・回避動因的葛藤が当事者と関りを持つ者を巻き込み、関係障害の悪循環が次々と肥大化していくことが多様で重症な行動障害が生み出される基盤であるということを小林7が指摘していることは重要なことである。

 

3.行動障害の諸症状の理解と対処

 自閉症児者に見られる行動障害の中でも、その頻度がより高くかつ対処がしばしば困難となるのは興奮とそれに伴う暴力的な行為である。

 その理由の如何を問わず、発達障害児者が他者に暴力を振るう行為は他害行為と呼ばれている。一般的には、他者への暴力行為には攻撃性という情緒的エネルギーが伴い、その攻撃性の背景には特定の相手に対する敵意や嫉妬などの感情が存在するものである。しかし、発達障害児者にみられる暴力的行為にはそのような特定の人物に対する明確な否定的感情が認められないことが多く、別な複数の要因が複雑に関与している可能性が考えられる。そのため、発達障害児者にみられる他者に対する暴力的な振る舞いは他害行為として、いわゆる行為障害(DSM−W8))と区別するべきものと思われる。

 杉山ら9)は興奮(パニック)と暴力的な噴出を繰り返すAsperger症候群の12例を詳細に検討し、暴力の背景に認められる要因によって3群を区別している。すなわち、@戦闘的ファンタジーへの没頭により現実とファンタジーの世界の区別がつかなくなり、ストレス場面で瞬時に「戦闘モード」が出現する群、A強い対人的過敏性が潜行してあり、不快体験により一気に他者への嫌悪感が暴発する群、そしてBいじめ体験の積み重ねによって敵対的な対人関係が固定化され、他者からの働きかけに対して暴力的に反応してしまう群である。そして、どの群にも共通して認められる、興奮と暴力的な噴出に関する広汎性発達障害独自の精神病理として、time slip現象10)がみられることを指摘している。すなわち、広汎性発達障害では現実と記憶の区別が不十分なため、さまざまな不快体験から time slip現象が生じて急激に戦闘モードに豹変したり過去のより強い不快感情に支配されて興奮や暴力的噴出が起こると考えられるのである。

 ここで、著者が担当した発達障害児者の行動障害の諸症状についてその成り立ちと実際の治療経過について紹介する。

(1)対人過敏性を背景に強迫症状の悪化と最終的に暴力的噴出をきたしたケース

(2)度重なるいじめにより強迫症状の悪化とパニックをきたし、引きこもりに至ったケース

(3)自分の頭を激しく叩く自傷行為を続けたケース

 プライバシー保護のため、ケースの詳細については省略する。

3.行動障害の治療

 行動障害に対しては治療よりも予防的対処が優先するのが当然であり、予防的対処としては発達障害の早期発見と早期療育が最も重要であるということも言うまでもない。その後の療育や教育においても、本人の認知水準に見合った働きかけや、生活適応能力の向上を促すことが重要である。また、いたずらに発達障害児者を刺激するような生活環境も好ましくなく、落ち着いて生活できる養育者、教育者、療育者の働きかけ、居住空間やスタッフ配置などを確保することも大切である。

 しかし、このような予防的な対処を十分注意して行っていても、さまざまな行動障害が併発してくるのは不可避的なことであると言わざるを得ない。多彩な行動障害に対する治療方法もまた多彩であり、行動療法から精神療法的アプローチまでさまざまである。どの治療方法がより望ましいあるいはより効果的かということは言えず、どの治療方法もそれを用いる者の姿勢によって効果が決まるものと考えるべきである。すなわち、治療者がどのような考えを持って障害児医療に携わっているかによって変わるものであり、また障害児者が生活する場によって治療方法が選択されるのである。逆に、どの治療方法も付け焼き刃のように用いられるとすれば、本来の治療方法がどんなに優れていてもその効果は期待できないであろう。

 そのため、以下に紹介する代表的な治療方法は、それを実際に用いる時にはその治療方法に精通した者にスーパーバイズを受けながら実践することが望ましい。

(1)精神療法的アプローチ

 精神療法とは、ある人の精神心理学的な異常の成り立ちをその人と関与してきた人(たち)との関係性から理解(解釈)し、その人と新たに関与する人(治療者)の関係性によって治療しようとするものと著者は考えている。

 自閉症を始めとする発達障害児者では、その障害に由来する特異な言語・認知障害が存在のため、行動障害の成り立ちを理解(解釈)することや言葉を用いて治療することが困難であると考えられている。しかし、著者の臨床的経験11)では、発達障害児者との情緒的交流がまったく困難であることはなく、場合によっては発達障害に特異と考えられる精神病理も理解可能であり、(非)言語的方法によって精神療法的なアプローチを行うことが可能であると思われる。

 例えば、乳幼児期の健常児であれば不安や恐怖を社会的参照により他者の心理を自己化することにより防衛することが明らかにされているが、自閉症児では間主観性や共感性の発達が障害されているために社会的参照を行うことは困難である(氏家11))。そのような状況では自分を安心させ支持してくれる存在を欠くことになり、余計に自分を取り巻く状況を被害的に知覚することになる。そのようなことから、発達障害の中でもとりわけ自閉症児者は、人生の初期から養育者とのコミュニケーションが不足するため、養育者との間に、引いては他者全般に対して基本的信頼感を育み難いと考えられる。

 ケース(1)、(2)、(3)で明らかにしたように、このような他者に対する基本的信頼感の希薄さや被害的状況知覚が幼児期から存在するとすると、発達障害児者はその後の社会の中でさまざまな否定的体験の積み重ねによってさらに被害感や不安感を増悪させることになりかねない。特に高機能自閉症児は幼児期や学童期にはその障害が認識されず、強い叱責やいじめの対象になることが多い。そのため、ますます他者に対して被害的となり易いと考えられる。自閉症児者にしばしばみられる強迫行為の増悪はこのような被害感や不安感に対する防衛機制であると考えられ、その防衛の破綻がパニックや突発的な暴力の噴出ではないかと解釈できるのである。

 発達障害児者が示す強迫行為やパニック、突発的な暴力などこのように解釈すれば、その治療的対処法は如何にして背景にある被害感や不安感を取り除き治療者と信頼関係を築くことができるかということになる。基本的には、共感的態度で接することにより余計な不安を惹起することを避け、基本的信頼感の成立をめざすことである。また、解り易いコミュニケーション手段を用い、理解し易い環境を整えることが大切である。その上で、彼らが置かれている状況を正しく認識させていくことが必要である。

(2)関係障害臨床の立場

 小林12)は自閉症における対人関係の障害を、自閉症児者と相手との間のコミュニケーションの障害として理解しうることを説き、その考えを母子治療に実践して関係障害臨床と呼んでいる。その中で、自閉症児者が愛着をめぐる強い接近・回避動因的葛藤を持つことを指摘し、その葛藤を緩和することが自閉症母子治療の基本であるとしている。この考えは自閉症児者にみられる行動障害の成り立ちにも当てはめられ、@異常に強い侵入不安と迫害不安に対する介入、A接近・回避動因的葛藤の悪循環への介入、B分かち合いコミュニケーションの成立、C不適応的行動から意図を持った身振りへの発達的変容へのサポートなどがその治療の基本として上げられている。すなわち、自閉症児者にみられるパニックやかんしゃく、自傷、常同行動などの背景に、関与する者との間に強い接近・回避的動因葛藤の長い悪循環があることを指摘している(小林7))。そして、関与する者が積極的に「分かち合いコミュニケーション」を活用することでその葛藤を減弱させることができるという。

 端的に言えば、関係障害臨床の立場は、自閉症にみられる特異な認知・言語障害と情動障害の両面から自閉症を理解し治療しようとするものであると考えられる。

(3)行動療法

 行動療法とは、治療の対象となるある行動の原因と結果を詳細に分析して介入し、その因果関係を変化させることで、より適応的行動を形成させたり不適応行動を減少させる治療方法である。すなわち、不適応行動の防止に役立つ要因や、適切な行動の報いになるかそれを促進する要因を見出し、詳細な行動プログラムを立てて親や治療者が具体的に介入して行動を変容させるものである。

 行動療法は自傷、多動、攻撃、かんしゃくなどの問題を減少させたり、身辺自立のスキルを向上させるのに有効であることが判明している。これらの問題に対する実際の具体的治療方法についてはより専門的な他書に譲る(バロン-コーエンら13)、山上14))。しかし、行動療法は自閉症児者にみられるような社会性や想像性の障害などには著明な効果はないと言われている(バロン-コーエンら13))。つまり、行動療法は実用的で即効性があり特に発達障害児者の精神内面にアプローチし難い時にはきわめて有用な治療方法であるが、先の症例でも提示したように、発達障害児者にみられる行動障害の中には個人と環境(養育者や療育者を含め)との間に生じた複雑な心理的問題が絡み合っていることもあり、精神療法的アプローチなどが併用されるべきであると考えるものである。もちろん、このような方法によっても自閉症の中核症状が容易に改善するものではないことは明らかなことである。

(4)薬物療法

 発達障害児者にみられる行動障害に対してその適応が認められている薬物は、現在のこころpimozideと furvoxamineだけである。すなわち、Pimozideは、精神遅滞、自閉症などの@行動、情動、意欲、対人関係にみられる異常行動、A睡眠、食事、排泄、言語などにみられる諸症状、B常同症状に有効とされている。また、furvoxamineは広汎性発達障害にみられる強迫的障害に適応が認められている。しかし、これらの薬剤が実際の諸症状にどの程度の効果があるかは判然としていない。

 また、その他の薬物としては、@激しい興奮、攻撃、暴力、衝動行為に対してフェノチアジン系薬剤(chlorpromazine, levomepromazine, thioridazineなど)、ブチロフェノン系薬剤(haloperidol, bromperidol, pimozideなど)、carbamazepineなど、A不安、恐怖、抑うつなどの症状にはlevomepromazine, thioridazine, sulpiride, carbamazepineなど、B強迫症状やこだわりに対してはフェノチアジン系薬剤の他、clomipramineが用いられることがある(佐藤15))。しかし、同様にその効果の程は判然としていない。

 薬物療法を行う際には種々の注意が必要である。特に、養育者に薬物療法によって期待できる効果だけではなくその必要性と副作用などについて十分な説明を行い、適切なインフォームドコンセントを行う必要がある。また、副作用のモニターをしっかり行うために、養育者の他にも学校教師や療育担当者と連絡を密に取ることが望まれる。さらに、小林7)が指摘しているように、薬物使用の際には表面的な行動に惑わされることなく、当事者が体験しているであろう苦痛を感じ取って的確な薬物を選択する必要がある。そうでなければ、養育者や療育者、治療者が訴える困難さにのみ迎合して薬物を投与する危険性がある。

 

文献

1)中根晃(1999):精神遅滞児にみる行動障害の対応.中根晃編:発達障害の臨床.金剛出版,pp209-221.

2)山田佐登留(1997):思春期における行動異常の成り立ち.中根晃、市川宏伸、内山登紀夫編:自閉症治療スペクトラム.金剛出版,pp186-201.

3)太田昌孝(2001):自閉症などの経過における精神と行動障害の出現.有馬正高、太田昌孝編:発達障害医学の進歩13.診断と治療社,pp29-37.

4)行動障害児(者)研究会(飯田雅子、岡野卓雄、富沢彰雄他)(1988):強度行動障害児(者)の行動改善および処遇のあり方に関する研究.財団法人キリン記念財団助成研究報告書.

5)中島洋子(2001):強度行動障害とその周辺の医療.有馬正高、太田昌孝編:発達障害医学の進歩13.診断と治療社,pp38-47.

6)永井洋子(1993):異常行動・不適応行動の予防とそれへの対処.太田昌孝・永井洋子編:自閉症治療の到達点.日本文化科学社,pp119-126.

7)小林隆児(2001):自閉症と行動障害-関係臨床障害からの接近.岩崎学術出版.

8)American Psychiatric Association(高橋三郎他訳)(1995) : 精神疾患の分類と診断の手引き.DSM−W.医学書院,pp100-106.

9)杉山登志郎、辻井正次、石川道子他(2000):暴力的な噴出を繰り返すAsperger症候群の症例検討.小児の精神と神経,40,303-312.

10)杉山登志郎(1994):自閉症に見られる特異な記憶想起現象−自閉症のtime slip現象.精神神経学雑誌,96,281-297.

11)氏家武(2000):自閉症早期療育の基本:児童精神医学の観点から.小児の精神と神経,40,153-162.

12)小林隆児(2000):自閉症の関係障害臨床-母と子のあいだを治療する.ミネルヴァ書房.

13)Baron-Cohen & Bolton(1999)(久保紘章、古野晋一郎、内山登紀夫訳):自閉症入門-親のためのガイドブック.中央法規出版,pp112-113.

14)山上敏子(1987):行動医学の実際.岩崎学術出版社.

15)佐藤泰三(1999):自閉症・精神遅滞.風祭元編改訂第3版向精神薬療法ハンドブック.南江堂,pp170-183.